附件

一、事故有关情况............................................. 3

（一）涉事建筑情况...................................... 3

（二）有关单位情况...................................... 4

（三）事故发生经过...................................... 5

（四）人员伤亡情况...................................... 6

（五）应急处置情况...................................... 7

二、事故直接原因............................................. 7

（一）排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素.......7

（二）检测鉴定和模拟试验等情况.......................... 8

（三）直接原因分析...................................... 8

三、存在的主要问题.......................................... 10

（一）规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患............11

（二）排查整顿不力，违法地下室长期失管................. 12

（三）监管制度有漏洞，冷库建设施工无序................. 13

（四）消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉..............13

（五）专项整治走过场，工作落实流于形式................. 14

（六）教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险....16

四、事故涉及有关方面的主要责任.............................. 18

（一）涉事房主和有关生产经营单位....................... 18

（二）规划部门......................................... 21

（三）人防部门......................................... 22

（四）住房城乡建设部门................................. 23

（五）城市管理部门..................................... 24

（六）消防部门......................................... 24

（七）教育部门......................................... 26

（八）公安部门......................................... 27

（九）地方党委政府..................................... 28

五、对有关单位及责任人员的处理建议.......................... 31

（一）司法机关已采取强制措施的人员..................... 31

（二）有关公职人员和单位............................... 31

（三）对涉事单位和人员行政处罚......................... 31

六、事故主要教训............................................ 32

（一）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实

处..................................................... 32

（二）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙............... 33

（三）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞........34

（四）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故........35

（五）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险........36

七、事故整改和防范措施建议.................................. 37

（一）要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的

行动力................................................. 37

（二）要加强冷库全链条全生命周期安全管理............... 38

（三）要强化多业态混合经营等重点场所安全管理............39

（四）要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治............... 40

（五）要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力..........41

2024年1月24日15时22分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、9 人受伤，直接经济损失4352.84万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，江西新余市渝水区一临街店铺发生火灾，造成重大人员伤亡。要全力救治受伤人员，妥善做好遇难人员家属安抚善后等工作。这是近期发生的又一起重大安全生产事故，要尽快查明原因，依法严肃追责，进行深刻反思。各地区和有关部门要深刻吸取教训，克服麻痹思想和侥幸心理，进一步压实安全生产责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。李强总理作出批示，要求组织力量抓紧搜救被困人员，全力救治伤员，最大限度减少伤亡，妥善做好家属安抚等善后工作，并尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。近期多地连续发生火灾事故，造成重大人员伤亡，国务院安委会要督促各地各有关方面，狠抓安全责任和措施落实，加强重点领域、薄弱环节安全隐患排查整治，不留死角盲区。蔡奇、丁薛祥、刘国中、李书磊、何立峰、张国清、陈文清、王小洪、吴政隆、谌贻琴等领导同志也作出批示、提出明确要求。根据习近平总书记重要指示和李强总理要求，国务院副总理张国清率有关部门负责同志赶赴现场指导事故处置工作。

为认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神，按照李强总理

等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局、全国总工会和江西省人民政府参加的国务院江西新余佳乐苑临街店铺“1· 24” 特别重大火灾事故调查组（以下简称国务院调查组）。教育部、住房城乡建设部、市场监管总局也派员参加了相关工作。同时，邀请建筑、消防、冷库和静电等有关方面的专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立责任事故追责问责审查调查组，对地方有关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。

国务院调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了涉事房主和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了地方党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任。同时，国务院调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定：江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府

划验收、房屋所有权总证，但地下一层相关验收手续都未办理。

该建筑由新余市丰华房地产开发有限公司（以下简称丰华地产）开发；新余市人防办原负责人联系有关单位设计编制了地下一层人防工程平面图并交给丰华地产；江西省新余市建筑设计院（以下简称新余设计院）设计编制了地上建筑全部图纸，并根据丰华地产提供的地下一层人防工程平面图设计了地下一层结构、水电施工图；施工承包人挂靠在新余市赣新建筑工程公司（以下简称赣新建筑公司）名下施工；新余市正大工程监理有限公司（以下简称正大监理公司）负责工程监理。

（二）有关单位情况

丰华地产成立于2003年1月，2019年2月注销。涉事建筑地下一层实际控制人陈建平，系丰华地产原法定代表人陈冬生之子。

新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部（以下简称佰烩香批发部）成立于2022年3月，为个体工商户，实际经营者吴勇。2024 年1月6日，陈建平将地下一层中的400平方米出租给吴勇使用，其余闲置（见图2）。

新余凝霜制冷设备有限公司（以下简称凝霜制冷公司）成立于2021年4月，法定代表人吴和根。

新余市博弈教育咨询有限公司（以下简称博弈教育）成立于 2017年3月，法定代表人柳金汉（同时经营管理博弈尚榜，事发时无人上课）。

原了事故发生经过。

佰烩香批发部实际经营者吴勇委托凝霜制冷公司法定代表人吴和根以包工包料形式建设冷库。2024年1月8日，吴和根组织施工人员开始进场施工，至23日晚，完成了双饰金属面聚氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面挤塑板^[1]铺设作业。

1月24日10时06分，吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳平平等5人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡沫填缝剂^[2]进行填缝作业。13时40分，5人外出吃饭，于14时 35分返回现场继续施工。14时42分，吴和根离开施工现场，至事发未返回。14时56分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。

15时10分，挤塑板铺设和填缝作业结束。15时20分，开始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣发出的“啪啪啪”静电声响。15时22分，铺设约30米后，现场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼梯迅速扩散至二层。

（四）人员伤亡情况

事故共造成39人死亡，9人受伤。死亡人员中，地下一层

施工人员1人，二层博弈教育32人（参加专升本培训的学生31 人、教师1人）、聚馨源宾馆6人；受伤人员中，博弈教育6人（均为参加专升本培训的学生）、聚馨源宾馆3人。

（五）应急处置情况

事故发生后，地下一层现场吴勇、宋金龙、邓珍、杨律等4 人逃生；一层8家商铺共47人紧急疏散，未造成人员伤亡。二层博弈教育1名学生通过北侧楼梯逃生，5名学生通过东北侧阳台处群众临时搭建的梯子逃生；聚馨源宾馆2人通过南侧楼梯逃生，5人从宾馆房间跳窗逃生。

15时24分，新余市消防救援支队接到报警，先后调派10 个消防队站共28辆消防车、173名指战员到场处置。15时31分，救援力量到场，立即从一层南北楼梯口进入二层救援，并通过架梯、破拆防盗网和广告牌等方式全力开展救援。同时，组织力量深入地下一层灭火搜救。18时50分，明火被扑灭。20时50分，救援行动结束，共搜救出被困人员43人，其中39人死亡、4人生还。

江西省委书记尹弘、省长叶建春等领导同志以及新余市党委政府负责同志事发后立即赶赴现场，成立指挥部，组织有关部门单位开展抢险救援和医疗救治，成立“一对一”工作专班同步开展善后处置工作。

二、事故直接原因

（一）排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素

经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。起火当日施工人员未在冷库内动火作业，排除动火作业引发火灾可能。施工现场制冷系统未通电，照明系统正常工作，排除电气故障引发火灾可能。施工现场从开始铺设塑料薄膜到发现起火过程中无人吸烟，且经过试验，烟头不能点燃也不能蓄热阴燃挤塑板、聚氨酯泡沫填缝剂及释放的易燃气体，排除吸烟引发火灾可能。

（二）检测鉴定和模拟试验等情况

经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，现场所用聚氨酯泡沫填缝剂在喷出泡沫后，迅速发泡膨胀，同时释放大量异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体。为验证事故发生机理，开展了一系列模拟事故现场静电产生和静电放电引燃试验，起火特征和地下一层现场人员表述一致。

同时，收集其他地方事故案例进行分析研究，发现2020年 1月14日四川省南充市高坪区农产品交易中心商铺在建冷库火灾和2023年2月21日山西省阳泉市平定县煜鑫家庭农场冷库火灾，也存在类似情况。

（三）直接原因分析

经调查认定，事故的直接原因是：佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼

梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。

1.易燃气体释放局部积聚。施工人员使用聚氨酯泡沫填缝剂填缝时，释放的异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体因密度大于空气，在两层挤塑板、挤塑板与地面，以及挤塑板与墙角、立柱之间的狭小空间内积聚，达到可燃条件。

2.静电放电形成点火源。《冷库施工及验收标准》(GB 51440-2021)规定：“在进行冷库隔汽、保温隔热工程施工时，施工工艺、工具及服装等应采取防静电措施”。但事发当日，施工人员明知塑料薄膜滚动铺设易产生静电，依然没有采取任何静电防范措施，导致静电产生、放电形成点火源，点燃了积聚的易燃气体。

3.产生大量有毒烟气。《冷库设计标准》(GB 50072-2021) 规定：“冷库外墙、顶棚内保温隔热材料和夹芯板芯材燃烧性能不应低于B1级(难燃)，且隔热材料表面应采用不燃性材料做保护层”。但起火冷库的墙面、顶棚、立柱均违规喷涂了易燃的聚氨酯泡沫保温层、厚度达15厘米，还违规使用了易燃的聚氨酯夹芯板作墙体，地面铺设的两层挤塑板也可燃。这些易燃可燃材料被快速引燃，产生大量含有高浓度氰化物的有毒烟气。

4.烟气快速涌入二层。事发建筑建设时适用的《建筑设计防火规范》(GBJ 16-87，2001年版)规定：“地下室或半地下室

与地上层不应共用楼梯间，当必须共用楼梯间时，应在首层与地下或半地下层的出入口处，设置耐火极限不低于2.00h的隔墙和乙级的防火门隔开，并应有明显标志。”事发建筑未将地上与地下作为一体建筑整体设计，地下一层与地上层共用楼梯间，但未按规定设置隔墙和防火门，致使地下一层有毒烟气通过楼梯间快速涌入二层博弈教育和聚馨源宾馆。另外，地下一层东北部楼梯下半部分被拆除砌筑成2米高的竖墙，与一层地面出口上方悬挂的广告牌、楼梯间形成竖向通道，也对有毒烟气快速向上流动产生了一定作用。

5.应急逃生严重受阻。博弈教育教室西侧窗户安装了防盗网，东侧临街阳台安装了广告牌，严重阻碍了被困人员逃生；本次事故中通往阳台的内开门，也影响了被困人员逃生。聚馨源宾馆北侧的安全出口通道狭窄且摆放了燃煤热水炉和蜂窝煤等，对被困人员逃生造成了影响。

三、存在的主要问题

调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理

缺失等问题。

（一）规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患

工程规划建设审批管理混乱。2004年，新余市原规划局在未经人防部门报建联审的情况下，违规发放佳乐苑综合楼建设工程规划许可证（不含地下一层）。2005年2月、2006年3月，丰华地产两次书面申请补办地下一层建设工程规划许可，新余市原规划局明知已建地下一层，但不答复、不处理，放任违法地下一层形成。新余市人防办在佳乐苑综合楼人防工程建设审批中乱作为，在只有平面图没有结构图等合格的设计文件情况下，违规同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工许可证，此后再未过问，更未督促建设单位按规定建成人防工程。丰华地产委托不具有人防工程设计资质的新余设计院设计地下一层，设计图纸缺乏整体考虑，地下一层北侧双跑楼梯与地上楼梯位置冲突，无法按图施工，后续施工中也没有建成一层与地下一层的防火隔墙。

明知存在违法地下室仍通过验收投入使用。2006年整体工程竣工后，规划部门明知地下一层未经规划许可，就违规通过地上建筑的验收。新余市原建设局在人防部门未出具竣工认可文件、规划部门未组织规划竣工验收（备案之后才补办）的情况下，违规办理竣工验收备案，最后一道关卡失守。人防、规划、住房城乡建设等部门都没有落实《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》明确的“四同时”（同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收）规定，导致地下一层事实上成为既未建成

人防工程，也不是普通地下室的违法建筑，长期处于未经验收擅自投入使用、先天存在重大隐患的状态。

（二）排查整顿不力，违法地下室长期失管

佳乐苑综合楼地下一层违法建成后几易业态，先后出租用作餐饮、服饰、家具、鞋业等经营场所，后又建设冷库，从违法建设到使用持续18年之久，而有关部门长期失管。

住房城乡建设部门“两违”清查落空。2021年1月，新余市住房城乡建设局按照上级部署，在将既有房屋建筑“两违”清查（违法建设和违法违规审批专项清查）工作部署至各县区后，错误认为自己只需汇总上报数据即可，而渝水区住房城乡建设局则依据《中共新余市委新余市人民政府关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32号）规定，错误认为其只负责城市规划区外的相关工作，建成区内的应由新余市住房城乡建设局直接负责，因此既不请示沟通，也未制定实施方案，一直没有开展“两违”清查工作。2021年10月，新余市住房城乡建设局上报的前10个月累计排查整改既有房屋建筑数据仅2栋，在被上级部门通报后，将其他数据作为“两违”清查数据凑数上报了事，实际工作依然没有开展。

人防部门排查出问题后不依法处理。江西省人防办存在“只管库内项目、不管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程建设审批程序但实际未建成的库外不合格地下室项目，造成该问题长期未得到治理。2021年在江西省人防工程现状调查工作中，

新余市人防办共排查221个已进入人防审批程序的地下室项目，存在问题的有67个，其中就包括佳乐苑综合楼地下一层，但新余市人防办未向省人防办和新余市政府报告，未依法责令建设单位补建或者补缴易地建设费，也未移交给城市管理等部门查处。此类问题在江西省一些地市也较为普遍，事故发生后一周内就排查出此类地下室131处。

（三）监管制度有漏洞，冷库建设施工无序

近年来，一些地方冷库施工火灾时有发生，但江西省没有引起足够重视。住房城乡建设部门对冷库施工监管职责认识不清，该管的没有管起来。江西省住房城乡建设厅制定的限额以下建设工程监管指导文件仅限于房屋建筑装饰装修工程，新余市和渝水区住房城乡建设部门对冷库建设工程基本未纳入监管。2024年1 月，佳乐苑综合楼地下一层被租用非法建设冷库，施工单位无资质、无专业设计、无施工方案、无安全管理制度，雇佣的施工人员都是不懂安全规程和应急处置常识临时拼凑的，现场管理极其混乱，至事故发生前相关部门一直未进行施工监管。事故发生后，新余市排查出已建成冷库691家，其中29家限额以上的仅5家在住房城乡建设部门办理了建筑工程施工许可证。限额以上的没有管到位，限额以下的更无人问津。涉事施工单位在新余市建成的44家冷库均无报建或报备手续，施工过程从未被纳入监管。

（四）消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉

消防部门验收和监督检查均未发现防火分隔缺失等问题隐

患。2005年佳乐苑综合楼消防验收时，地下一层未经消防设计审核就擅自施工建成，当时就存在地下一层与地上共用的疏散楼梯在一层防火分隔缺失的问题，这是事发后浓烟迅速蔓延至二层的主要原因。新余市原公安消防支队专业人员现场验收时，本应发现却未发现这一显而易见的问题，同时也没有发现二层未按设计建设封闭楼梯间等问题。2017年至事发前，属地消防救援大队累计对佳乐苑综合楼内商铺宾馆等经营场所检查40次，但从未对地下一层开展过检查，也没有发现防火分隔缺失的问题，对聚馨源宾馆也没有对照《消防监督检查记录表》列明的检查项逐项检查；在对综合楼经营场所开展检查时，未落实“双随机、一公开”消防监督检查要求，未检查与其关联的防火分隔、安全疏散等技术条件，以致相关隐患长期未被发现和整改。

公安部门资质审核把关不严，日常消防监督检查弄虚作假。聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015年营业执照已注销）特种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查，而新余市公安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业许可证手续，一直违规同意年审，日常治安消防检查不如实记录现场存在的问题隐患，胡乱勾选填写检查记录表。根据江西省消防监督检查平台记录，2018年至2023年期间天工路派出所对博弈教育进行了5次消防检查，这些检查记录是工作人员为应付相关部门要求，在办公室编造上报的，而实际上并未开展现场检查。

（五）专项整治走过场，工作落实流于形式

2017年以来，江西省级层面针对“九小场所”、多业态多功能合用场所、影响火灾逃生的防盗窗（网）等组织开展了30 次消防安全专项整治，但重部署、轻落实，牵头部门作用发挥不充分，其他部门不支持不配合，慢作为假作为，搞形式走过场，很多工作不仅没有落实到基层，甚至在中间环节就已经断档。

“九小场所”长期底数不清情况不明。2020年和2023年两次开展“九小场所”消防安全专项整治，都提出了“双摸清”（摸清底数、摸清消防安全状况）和“逐个场所逐个网格排查”的要求，但直至事故发生前，渝水区消防救援大队和新余市公安局渝水分局从未组织摸清辖区“九小场所”底数，新余市公安局渝水分局自2017年以来长期将485个场所作为检查范围，而事故发生后却排查出15031个。

拆除防盗窗（网）行动敷衍了事走过场。在2021年至2022 年为期一年多的拆除防盗窗（网）专项行动中，牵头部门文件一发了之，其他有关部门消极应付，工作基本没有落实。2021年 10月20日，新余市消防安全委员会印发了行动方案，但直至2022 年5月13日，渝水区消防救援大队才将新余市的方案转发给区内相关部门和乡镇街道，此时离方案规定的整治开始日期已过了近7个月；新余市城市管理部门仅将该公文在单位内部传阅流转，未制定工作方案，也未进行任何安排部署；渝水区消防救援大队在工作总结时，汇总乡镇街道上报的数据，全区拆除了4035 个防盗窗（网），但实际只拆除376个；袁河街道办事处将已列

入整体拆除计划的街道棚改指挥部的11个防盗窗（网）拆除，作为工作成果上报，实际上未开展该项工作。事故发生后，江西省紧急部署开展“拆牌、破网、清通道”消防安全专项整治行动，新余市不到１个月时间就拆了4万多个防盗窗（网），从中可看出之前工作差距很大。

（六）教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险近年来，江西省专升本招生人数井喷式增长^[3]，专升本考试培训市场需求旺盛。按照民办教育促进法规定，举办实施学历教育、学前教育、自学考试助学及其他文化教育的民办学校，由县级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。一些省份已明确将专升本培训教育纳入办学许可范围。2017年，“营利性民办学校（营利性民办培训机构）办学许可”就已纳入《工商登记前置审批事项目录》（现为《企业登记前置审批事项目录》）。2021年，教育部办公厅印发《关于加强社会成人教育培训管理的通知》（教职成厅函〔2021〕14号），明确不得以教育咨询等各种咨询名义开展教育培训，要求各地教育行政部门制定完善本地区社会成人教育培训监督管理制度或规章，建立长效监管机制，并积极配合相关部门督促社会成人教育培训机构加强场地、消防等方面安全管理，防范各类安全责任事故发生。

教育部门对专升本考试培训机构审批监管职责认识存在偏差。新余市、渝水区教育部门认为此类机构属于高等教育，应由

省教育厅负责监管，而省教育厅内设处室推诿扯皮，均不认为是自己职责。博弈教育在注册前，曾向当地教育部门咨询办证问题，但教育部门明确回复“没有专升本的端口，办不了”。一些民办教育培训机构也反映办证无门，南昌市有的学员规模达到上千人的专升本考试培训机构也是以教育咨询名义开展。

成人培训机构检查只部署不落实。2021年，新余市发生专升本考试集体作弊事件后，江西省教育厅多次提出要加强涉专升本考试培训机构的规范治理，但均停留于纸面，实际未开展工作。 2021年11月，江西省教育厅联合六部门开展成人培训机构检查^[4]，但只从省市场监管部门提供的3.9万家教育咨询公司名单中抽取175家开展电话调查，被抽中的公司大部分电话打不通，接通的公司大多不承认开展社会成人培训，现场实地核查工作未开展，也未要求市县教育部门进行检查，后续不了了之。

对举报投诉问题未依法查处。博弈教育在新余市开展专升本考试培训业务期间，曾13次被举报投诉，其中2次被举报不具备培训资质，新余市和渝水区教育部门答复“成人教育培训不属于教育局管辖范畴”、“建议走司法程序”等，明知博弈教育违规组织培训，未到现场进行核查，更未依法依规组织查处，属于典型的不作为。社会成人培训机构行业管理缺失，造成大量培训

[4] 江西省教育厅省委网信办省公安厅省民政厅省人社厅省市场监管局省通信管理局印发《开展高等学历继续教育教学站（点）及成人培训机构检查工作的通知》（赣教职成字〔2021〕51号）明确:“一、检查对象”“省外高校在赣设立的高等学历继续教育校外学习中心及函授站（点）、省内高校设立的高等学历继续教育函授站（点）、成人培训机构”。“三、检查内容”“（二）成人培训机构”“1.严格按照民办学校办学许可证或法人登记证照确定的经营范围开展教育培训，不得以教育咨询、科技咨询、技术咨询、企业管理咨询等各种咨询名义开展教育培训”。“四、责任分工”“省教育厅牵头负责组织专家开展对继续教育教学站（点）及成人培训机构的招生、教学和管理情况的检查”。

机构游离于监管之外，培训机构非法办学形成的人员密集场所，其安全条件无法保证，带来严重安全隐患。博弈教育违规组织培训、租用不符合消防安全条件的场所是导致火灾事故死亡人员扩大的主要原因。

四、事故涉及有关方面的主要责任

（一）涉事房主和有关生产经营单位

1.涉事房主

擅自改变地下一层使用功能，多次将不符合消防安全条件的场所违规出租^［5］，特别是2024年1月6日同意佰烩香批发部建设冷库；对佳乐苑综合楼消火栓管网系统无水等长期存在的隐患未组织整改，未按规定及时组织拆除防盗网和广告牌^［6］。

2.涉事建筑建设、设计、施工、监理单位

（1）丰华地产（建设单位）。违法与个人（以赣新建筑公司名义）签订合同^［7］，由其组织佳乐苑综合楼项目施工；指使施工承包人不按设计施工，东侧两个疏散楼梯未建成封闭楼梯间、未建设地下一层部分隔墙^［8］；地下一层与地上部分未同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收，委托不具有资质的单位进行地下一层工程水电施工设计、施工安装和工程监理；在未通过

［5］《租赁房屋治安管理规定》（1995年）第五条：出租的房屋，其建筑、消防设备、出入口和通道等，必须符合消防安全和治安管理规定；危险和违章建筑的房屋，不准出租。

［6］《中华人民共和国消防法》（2021年）第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材，不得埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道。人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。

［7］《中华人民共和国建筑法》（1998年）第二十二条：建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。

［8］《人民防空地下室设计规范》（GB 50038-94）3.3.3：相邻抗爆单元之间应设置抗爆隔墙。

新余市人防办验收的情况下，未补缴易地建设费，也未向有关主管部门申请变更为普通地下一层，擅自投入使用。

（2）新余设计院（设计单位）。无人防工程设计资质，违规承担佳乐苑综合楼人防工程结构、水电施工等设计并出图；施工过程中参加分步检查和竣工验收时，没有认真核对设计文件，未发现并指出疏散楼梯梯段位置、火灾自动报警系统、应急照明和室内消火栓等均与设计图纸不符的问题，签署了质量合格文件^［9］；施工过程检查和竣工验收把关不严，东侧两个疏散楼梯未按设计施工形成封闭楼梯间。

（3）赣新建筑公司（施工单位）。违规允许施工承包人以本单位名义承揽工程^［10］；未按照工程设计图和人防平面图施工，东侧两个疏散楼梯未建成封闭楼梯间；地下一层未按设计安装火灾自动报警系统、应急照明灯具和室内消火栓。

（4）正大监理公司（监理单位）。在佳乐苑综合楼项目中，仅指派2名一般监理人员^{［11］［12］}；未指出施工单位在施工过程中未按图纸施工等问题^{［13］［14］}。

［9］《建设工程质量管理条例》（2000年）第十六条：建设单位收到建设工程竣工报告后，应当组织设计、施工、工程监理等有关单位进行竣工验收。建设工程竣工验收应当具备下列条件：（一）完成建设工程设计和合同约定的各项内容；（二）有完整的技术档案和施工管理资料；（三）有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告；（四）有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件；（五）有施工单位签署的工程保修书。建设工程经验收合格的，方可交付使用。

［10］《建设工程质量管理条例》（2000年）第二十五条第二款：禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。

［11］《建设工程质量管理条例》（2000年）第三十七条：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场。

［12］《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）3.1.3：监理人员应包括总监理工程师、专业监理工程师和监理员，必要时可配备总监理工程师代表。

［13］《建设工程质量管理条例》（2000年）第三十六条：工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。

［14］《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）5.4.8：总监理工程师应安排监理人员对施工过程进行巡视和检查。对隐蔽工程的隐蔽过程、下道工序施工完成后难以检查的重点部位，专业监理工程师应安排监理员进行旁站。

3.地下一层冷库建设、施工单位

（1）佰烩香批发部。实际经营者吴勇违规将地下一层楼梯拆除改造，破坏了疏散通道；聘请不具备资质的施工单位建设冷库^［15］；冷库未经专业设计^［16］，未对冷库建设项目实施有效管控；施工现场违反防火禁火有关规定^［17］。

（2）凝霜制冷公司。无专业资质和安全管理制度，非法施工；在施工过程中没有进行技术交底^［18］；施工现场未采取防火安全措施，明知铺设薄膜过程中会产生静电但未采取防范措施^［19］，未配备灭火器等消防设施器材^［20］；使用聚氨酯泡沫填缝剂完成挤塑板铺设后未进行分项验收就立即开始铺设塑料薄膜^［21］。

4.二层事故有关单位

（1）博弈教育。未按营业执照明确的营业范围^［22］开展业务；租用不符合消防安全条件的场所，西侧外窗装有防盗网；大教室

［15］《冷库安全规程》（GB/T 28009-2011）4.3：冷库施工单位应具备相应施工资质。

［16］《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）3.0.3：冷库施工前，应具备下列文件：1.经有关单位审查通过的工程地质勘察报告及施工图设计文件；2.设计单位按施工图设计文件向施工单位进行技术交底（图纸会审）的记录文件；3.经监理（建设）单位审查同意的施工组织设计或施工方案；4.必要的试验资料。

［17］《冷库安全规程》（GB/T28009-2011）8.2：在保温材料施工过程中，应设专职安全员，严禁明火，严禁与产生火花现象的作业同步施工。

［18］《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）3.0.3：冷库施工前，应具备下列文件：1.经有关单位审查通过的工程地质勘察报告及施工图设计文件；2.设计单位按施工图设计文件向施工单位进行技术交底（图纸会审）的记录文件；3.经监理（建设）单位审查同意的施工组织设计或施工方案；4.必要的试验资料。

［19］《冷库施工及验收标准》（GB51440-2021）5.1.3：隔汽、保温隔热工程施工现场应按有关规定采取可靠的防火安全措施，并应符合下列规定：9.聚氨酯等保温材料进行现场发泡作业时，应避开高温环境；施工工艺、工具及服装等应采取防静电措施。

［20］《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）5.1.1：施工现场应设置灭火器、临时消防给水系统和应急照明等临时消防设施。

［21］《冷库施工及验收标准》（GB 51440-2021）5.1.4：隔汽、保温隔热工程应为单位建筑工程的一个分部工程。分项工程和检验批的划分，应符合下列规定：1.隔汽、保温隔热分项工程可划分为地面、墙体、楼板、顶棚、屋面等隔汽、隔热工程等。主要验收内容应包含隔汽、保温隔热材料，隔汽、保温隔热施工等。2.隔汽、保温隔热工程应按照分项工程进行验收。当隔汽、保温隔热分项工程的工程量较大时，可将分项工程划分为若干个检验批进行验收。

［22］博弈教育营业执照明确的经营项目：企业管理咨询服务；教育信息咨询（中介、家教、培训除外）……

2个疏散门净宽度和距离不符合规定^［23］，违规安装广告牌^［24］；未制定应急预案并组织逃生演练^［25］。

（2）聚馨源宾馆。未及时办理特种行业许可证^［26］；消防设施未保持完好有效^［27］；东北角疏散通道内摆放燃煤烧水炉和蜂窝煤等，违规占用疏散通道、安全出口；疏散指示标识数量不足；未制定应急预案并组织逃生演练。

（二）规划部门

新余市原规划局

未经人防部门报建联审，违规发放佳乐苑综合楼建设工程规划许可证^［28］；在明知已建设地下室的情况下，未依法处理丰华地产2次补办地下室建设工程规划许可证的申请^［29］，且违规通过规

［23］《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）5.5.2：建筑内的安全出口和疏散门应分散布置，且建筑内每个防火分区或一个防火分区的每个楼层、每个住宅单元每层相邻两个安全出口以及每个房间相邻两个疏散门最近边缘之间的水平距离不应小于5m。5.5.18：除本规范另有规定外，公共建筑内疏散门和安全出口的净宽度不应小于 0.90m，疏散走道和疏散楼梯的净宽度不应小于1.10m。

［24］《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）6.2.10：户外广告牌的设置不应遮挡建筑的外窗，不应影响外部灭火救援行动。

［25］《中华人民共和国消防法》（2021年）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（六）组织进行有针对性的消防演练。

［26］《旅馆业治安管理办法》（2022年）第四条：申请开办旅馆，应取得市场监管部门核发的营业执照，向当地公安机关申领特种行业许可证后，方准开业。

［27］《中华人民共和国消防法》（2021年）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。

［28］《江西省实施＜中华人民共和国人民防空法＞办法》（2003年）第十三条第二款：防空地下室工程必须与地面建筑同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收。人民防空主管部门参与应建防空地下室的民用建筑计划和项目报建联审。防空地下室的设计，必须由具有相应资质等级的单位承担，设计文件必须经同级人民政府人民防空主管部门审查。未经报建联审或者设计文件审查不合格的，规划行政主管部门不得发给建设用地规划许可证、建设工程规划许可证，建设行政主管部门不得发给施工许可证，建设单位不得组织开工。

［29］《中华人民共和国行政许可法》（2003年）第七十二条：行政机关及其工作人员违反本法的规定，有下列情形之一的，由其上级行政机关或者监察机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：（一）对符合法定条件的行政许可申请不予受理的；（二）不在办公场所公示依法应当公示的材料的；（三）在受理、审查、决定行政许可过程中，未向申请人、利害关系人履行法定告知义务的；（四）申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式，不一次告知申请人必须补正的全部内容的；（五）未依法说明不受理行政许可申请或者不予行政许可的理由的；（六）依法应当举行听证而不举行听证的。

划竣工验收；未按规定移交城市管理等部门处理^［30］。

（三）人防部门

1.新余市人防办

未依法履行人防工程建设审批和监管职责，在没有合格设计文件的情况下违规同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工许可证^［31］；未督促建设单位按规定建成人防工程，也未组织竣工验收；在2021年江西省人防工程现状调查工作中，对排查出的不合格地下室项目，未向省人防办和新余市政府报告，未依法责令补建或者补缴易地建设费^［32］，未移交给城市管理等部门处理。

2.江西省人防办

对人防工程监管职责认识不到位，存在“只管库内项目、不管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程建设审批程序但实际未建成的库外不合格地下室项目，对未依法建成的防空地下室问题排查整治工作不到位^［33］，造成该问题长期未得到治理；对

［30］新余市城市管理局市住房城乡和建设局市房产管理局市人民防空办公室市规划局关于印发《新余市住建房管人防规划领域涉嫌违法行政案件移送管理办法的通知》（余城字〔2019〕14号）第三条：住建、房管、人防、规划部门在履行各自行政管理职责时，发现涉嫌违反行政法规行为，因行政处罚权划转，需向市城管部门移送案件的，须移送至市城市管理部门查处。

［31］《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》（2003年）第十三条第二款：防空地下室工程必须与地面建筑同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收。人民防空主管部门参与应建防空地下室的民用建筑计划和项目报建联审。防空地下室的设计，必须由具有相应资质等级的单位承担，设计文件必须经同级人民政府人民防空主管部门审查。未经报建联审或者设计文件审查不合格的，规划行政主管部门不得发给建设用地规划许可证、建设工程规划许可证，建设行政主管部门不得发给施工许可证，建设单位不得组织开工。

［32］《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》（2018年）第三十七条：违反本办法规定，新建城市民用建筑时不修建防空地下室的，由县级以上人民政府人民防空主管部门对当事人给予警告，责令限期修建或者补建。限期内未修建或者未补建的，除按照应建面积和规定的收费标准全额补缴防空地下室易地建设费外，并可按照下列规定处以罚款……

［33］江西省财政厅国家税务总局江西省税务局江西省人民防空办公室关于印发《江西省防空地下室易地建设费征缴使用管理办法》（赣财规〔2021〕5号）第十七条：人民防空、发改、税务、财政、审计等部门定期或不定期依法对易地建设费的征缴使用和管理情况监督检查。对按规定应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳易地建设费的，由县级以上人民政府人民防空主管部门对当事人给予警告，责令限期补缴；对举报或监督检查中发现的重大案件，应移送有关部门依法查处，追缴的易地建设费直接上缴查处机关同级财政国库。检查和查处情况报本级人民政府并抄送被检查单位所在地人民政府。

新余市人防办未依法处理排查出的不合格地下室项目问题失察失管。

（四）住房城乡建设部门

1.新余市原建设工程质量监督站

未依法履行建设工程竣工验收备案职责，在未收到人防部门竣工验收认可文件、未经规划部门竣工验收的情况下，对佳乐苑综合楼地上一至六层进行竣工验收备案，导致地下一层未经验收擅自投入使用。

2.渝水区住房城乡建设局

对自身职责认识存在偏差，错误认为城市建成区内的既有房屋建筑“两违”清查应当由新余市住房城乡建设局直接负责^［34］，且不请示、不沟通、不汇报，未按规定制定渝水区“两违”清查工作方案^［35］，从未开展既有房屋建筑“两违”清查工作。

3.新余市住房城乡建设局

对限额以上冷库建设工程监管不到位，未对限额以下冷库建设工程进行监管；组织开展既有房屋建筑“两违”清查工作不力，长期未发现和纠正渝水区住房城乡建设局“只管城市规划区以外”的错误做法，没有发现渝水区住房城乡建设局未制定工作方

［34］新余市委、市政府印发《关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32号）明确：市规划局、市建设局和市城市管理综合执法局（市城市管理局）按各自工作职能具体负责城市规划区范围内的有关工作，渝水区政府建设部门主要负责城市规划区外所辖乡镇、村的有关工作，具体工作职责和事权划分在“三定”规定中予以明确。

新余市政府2024年2月7日认定：《关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32号）明确了新余市规划局、新余市建设局和新余市城市管理综合执法局与渝水区建设部门监管范围，但没有明确新余市房管局与渝水区建设、房管部门的监管范围。既有房屋的安全管理由原市房管局牵头，属地负责，2019年机构改革，市住建委和市房管局合并，组建了市住建局，既有房屋的安全管理由市住建局牵头，属地负责。

［35］新余市住房城乡建设局印发《新余市违法建设和违法违规审批专项清查工作方案》要求：请各地于2021年 1月20日前，将清查整治工作方案、动员部署情况，以及牵头部门、工作联络人等情况报我局。

案、未开展清查工作，导致“两违”清查在渝水区落空；既有房屋建筑“两违”清查数据上报失实。

4.江西省住房城乡建设厅

长期把本应设在厅机关的安全生产管理委员会办公室设在下属事业单位，安全生产工作弱化、统筹协调力度严重不足；对建筑施工中的冷库建设安全监管认识有偏差，制定的限额以下建设工程监管指导文件未包含冷库建设工程^［36］，导致冷库建设工程长期处于失管漏管状态；既有房屋建筑“两违”清查任务内部相互推诿，业务指导缺失，对新余市“两违”清查不力、上报数据失实等问题失察失管。

（五）城市管理部门

新余市城市管理局

履行冷库施工巡查检查职责不力，未对冷库违法施工的行为进行查处；对擅自改变涉事建筑地下一层用途建设冷库等违法行为查处不力；在防盗窗（网）消防安全专项整治工作中，对专项整治文件“一签了之”，未实际组织开展工作。

（六）消防部门

1.渝水区消防救援大队（原渝水区公安消防大队）、袁河消防救援大队

未认真履行消防监督检查职责。未组织指导摸清辖区“九小

场所”底数^［37］，未按要求纳入“双随机、一公开”检查对象名录库^［38］；监督检查不规范，未按规定开展“双随机、一公开”消防监督检查，监督检查中存在漏项^［39］，未发现并查处地下一层与地上共用的疏散楼梯首层防火分隔缺失等问题^［40］，未发现聚馨源宾馆未经投入使用前消防安全检查、摆放燃煤热水炉和蜂窝煤影响逃生通道畅通等问题，未督促佳乐苑综合楼内消火栓多年无水的安全隐患整改到位；拆除防盗窗（网）等专项整治工作不力，未发现并查处博弈教育存在的消防安全隐患问题，未按要求履行牵头职责，未组织指导摸清辖区防盗窗（网）的底数及消防安全状况，汇总上报的防盗窗（网）拆除数据失实；对派出所消防工作指导不到位。

2.新余市消防救援支队（原新余市公安消防支队）

2005年违规对佳乐苑综合楼进行消防验收并出具合格证明；对渝水区、袁河消防救援大队未组织指导摸清辖区“九小场所” 底数、“双随机、一公开”检查对象名录库管理不规范、消防监督检查中存在漏项等问题失察失管；专项整治重部署、轻落实，

［37］江西省消防安全委员会印发《全省深化“九小”场所消防安全专项整治方案》（赣消委字〔2020〕3号）要求：通过专项整治切实摸清全省“九小”场所底数，摸清消防安全状况；将每个乡镇、街道划分若干片区网格，逐个网格逐个场所排查。

［38］江西省消防救援总队印发《关于全面推行“双随机、一公开”消防监管工作的通知》（赣消办〔2019〕171 号）要求：检查对象名录库要涵盖全部被监管的机关、团体、企业、事业等单位，包括消防安全重点单位、一般单位和“九小场所”等。

［39］《消防监督检查规定》（公安部令第120号）第十条：对单位履行法定消防安全职责情况的监督抽查，应当根据单位的实际情况检查下列内容……

原公安部消防局编《消防监督执法手册》（2013年版）第134-135页:涉及上述检查内容的项目必须逐项实施抽查，不得有选择地抽查部分项目。

［40］《江西省消防救援机构“双随机、一公开”消防监督抽查现场检查标准》（赣消〔2021〕146号）第三条：实施现场检查，应根据被检查单位的建筑数量、高度、层数、使用性质和消防设施设置等情况，合理确定检查的建筑、楼层、部位、项目及数量等。（八）对于单位场所设在建筑局部的，还应当检查与其关联的防火分隔、安全疏散、灭火救援等技术条件。

对渝水区、袁河消防救援大队工作部署滞后、上报数据失实、未有效组织推动等问题失察失管。

3.江西省消防救援总队

对新余市消防监督检查不严格、不规范的问题失察失管；部署开展的多次消防安全专项整治均不同程度存在重部署轻落实、搞形式走过场的情况；以消安委文件部署给下级政府及相关行业管理部门后未有效督促，指导排查不力；对新余市消防救援支队开展拆除防盗窗（网）等专项整治工作不力、上报整治数据失实、未组织指导摸清辖区“九小场所”底数及消防安全状况等问题失察失管。

（七）教育部门

1.渝水区教育体育局

对文化教育类社会成人培训的行业管理职责认识存在偏差，未将专升本考试培训纳入教育行业管理^[41][42]；未依法依规对辖区内文化教育类社会成人培训机构的非法办学行为进行监督管理^[43][44]，明知博弈教育违规组织培训，未予查处。

[41]《中华人民共和国民办教育促进法》（2018年）第十二条：举办实施学历教育、学前教育、自学考试助学及其他文化教育的民办学校，由县级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。

[42]《江西省营利性民办学校监督管理实施办法（试行）》（2018年）第七条：营利性民办学校由县级以上人民政府教育或人力资源和社会保障行政部门按照国家规定的权限审批。（四）实施学前教育、文化教育类非学历教育的学校，由县级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。

[43]《中华人民共和国民办教育促进法》（2018年）第六十四条：违反国家有关规定擅自举办民办学校的，由所在地县级以上地方人民政府教育行政部门或者人力资源社会保障行政部门会同同级公安、民政或者市场监督管理等有关部门责令停止办学、退还所收费用，并对举办者处违法所得一倍以上五倍以下罚款；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

[44]《江西省营利性民办学校监督管理实施办法（试行）》（2018年）第四十七条：各级教育、人力资源和社会保障、公安、民政和市场监督管理等部门要积极配合，加大对违法违规办学行为的查处力度，加强对非学历教育培训机构的监管，重点查处无证无照办学、超范围经营、发布虚假广告等违法违规行为。对办学质量不合格的学校予以警告、限期整改直至取消办学资格。

2.新余市教育局

对文化教育类社会成人培训的行业管理职责认识存在偏差，未深刻吸取2021年新余市专升本考试作弊事件教训，未将专升本考试培训纳入教育行业管理，多次受理涉及博弈教育未取得办学许可非法办学的举报，未依法依规予以查处。

3.江西省教育厅

对文化教育类社会成人培训的行业管理职责认识存在偏差，内设处室相关职责分工不清、推诿扯皮，未将专升本考试培训纳入教育行业管理；未深刻吸取2021年新余市专升本考试作弊事件教训，组织开展对社会培训机构的清理整顿；贯彻教育部关于加强社会成人教育培训管理的有关部署流于纸面，只泛泛提工作要求而不抓落实，未督促指导基层教育部门开展检查整治。

（八）公安部门

1.天工路派出所

履行日常消防监督检查和宣传教育职责不力^[45][46]。对辖区 “九小场所”底数不清，日常消防检查流于形式，现场胡乱勾选填写检查记录表，甚至在办公室编造检查记录上报了事；落实各项消防安全专项整治不认真，消极应付；未加强对社区民警的教育培训，普遍存在开展消防工作时“不会做、不愿做、随意做” 等问题；2017年成立以来，聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015

但天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业许可证手续，一 _{直违规同意年审}［47］［48］_。

2.新余市公安局渝水分局

对辖区内“九小场所”底数不清，消防安全专项整治流于形式，仅转发文件和汇总上报数据；对派出所消防工作指导、监督不力，对派出所民警消防检查记录弄虚作假、“九小场所”底数失实等问题失察失管；聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015 年已注销）特种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查，但新余市公安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业许可证手续，一直违规同意年审。

3.新余市公安局

对各分局、派出所的消防安全工作指导、监督不力。对渝水分局和天工路派出所没有查处聚馨源宾馆不按规定办理特种行业许可证手续并违规同意年审的问题失察失管。

（九）地方党委政府

1.袁河街道办事处

未按《渝水区党政领导干部安全生产责任制规定实施细则》规定^［49］，安排党工委委员分管安全生产工作；安全监管机构职责

［47］《江西省旅馆业治安管理办法》（2010年）第二十三条：违反本办法，旅馆未按规定办理《特种行业许可证》变更手续的，由县级以上人民政府公安机关处一千元以上五千元以下罚款。

［48］《江西省特种行业治安管理规定（试行）》（赣公字〔2015〕159号）第十二条：《特种行业许可证》每年进行一次验审，逾期或验审不合格的，通知经营者在规定的时间内进行整改；在规定的时间内不整改或整改仍不合格并经营的，视为无证经营。

［49］《渝水区党政领导干部安全生产责任制规定实施细则》（渝党办字〔2018〕56号）第八条:各级政府原则上由担任本级党委常委的政府领导干部分管安全生产工作，对本地安全生产工作具体负责。

边界不清，消防安全工作实际无人负责；“九小场所”、拆除防盗窗（网）消防安全专项整治等工作流于形式；未组织开展社区网格员消防安全教育培训；对佳乐苑综合楼地下一层违规建设冷库、博弈教育和聚馨源宾馆长期存在消防安全等问题失管。

2.渝水区

贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，重发展、轻安全，接连发生多起事故被新余市约谈后仍未引起足够重视；吸取2023年本市仙女湖区“12· 21”火灾事故教训不深刻，没有认真研究辖区内“九小场所”存在的安全风险，冷库施工、成人教育培训机构监管责任悬空，推进“九小场所”、拆除防盗窗（网）消防安全专项整治，以及“两违”清查等工作不力；对消防救援大队消防监督检查不规范、牵头开展消防安全专项整治不力等问题失察失管；对公安部门特种行业许可管理不规范、指导派出所履行日常消防监督检查和宣传教育职责不力等问题失察失管；对区住房城乡建设局、教育体育局认识自身职责有偏差、长期不依法履职等问题失察失管。

3.新余市

贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，统筹发展和安全没有落到实处；未按《新余市党政领导干部安全生产责任清单和年度安全生产工作任务清单》要求^［50］，将安全生产作

［50］《新余市党政领导干部安全生产责任清单和年度安全生产工作任务清单》中市长年度任务清单：4.把安全生产纳入市政府重点工作和政府工作报告的重要内容。2021年市政府工作报告中总结年度工作中的安全生产内容：未发生较大以上生产安全事故。2022年市政府工作报告中总结年度工作中的安全生产内容：连续两年未发生较大以上生产安全事故。2023年市政府工作报告中总结年度工作中的安全生产内容：连续55个月未发生较大以上交通事故。

为政府工作报告重要内容；党委常委会和政府常务会关于安全生产议题基本为常规性传达学习，很少结合实际分析研判安全生产突出风险、研究解决措施；组织安全生产专项整治三年行动、重大事故隐患专项排查整治等不扎实；推进“九小场所”、拆除防盗窗（网）消防安全专项整治等工作不力；对市人防办在排查人防工程时发现问题项目不报告不请示等问题失察；对市、区两级住房城乡建设部门在“两违”清查工作职责分工上推诿扯皮、冷库施工安全监管悬空等问题失察失管；对消防救援支队未有效履行消防监督检查职责和牵头开展消防安全专项整治不力等问题失察失管；对市公安局指导、监督各分局、派出所消防安全工作不力的问题失察失管；对市、区两级教育部门不履行成人教育培训机构监管职责的问题失察失管。

4.江西省

贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位，落实党中央、国务院关于安全生产和消防工作的决策部署不到位；2021年至2023年，江西省人民政府办公厅印发的消防安全委员会成员单位年度消防工作目标任务，只安排了其他成员单位的工作任务，却没有消防部门的具体任务；吸取典型火灾教训，结合本省实际举一反三不够；对人防、住房城乡建设、教育等部门行业管理职责落实不到位、工作存在盲区漏洞、推诿扯皮，甚至不作为等问题失察失管；对消防部门牵头组织和推动落实消防安全专项整治重部署轻落实失察失管；对新余市开

展安全生产和消防安全专项整治工作不扎实，基层普遍流于形式，不仅没有把工作压实到基层末梢，甚至在中间环节就已经断档等问题失察失管。

五、对有关单位及责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施的人员

丰华地产原法定代表人陈冬生、其子陈建平，佰烩香批发部实际经营者吴勇，凝霜制冷公司法定代表人吴和根及施工人员宋金龙、邓珍、杨律，博弈教育法定代表人柳金汉，聚馨源宾馆实际经营者张建生、丁耐香等10人涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批捕。

凝霜制冷公司施工人员柳平平因在事故中死亡，不再追究刑事责任。

（二）有关公职人员和单位

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委江西新余“1· 24”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。

（三）对涉事单位和人员行政处罚

对佰烩香批发部、凝霜制冷公司、博弈教育、聚馨源宾馆等 4家单位及其有关人员，涉事房主，以及2004年至2006年佳乐苑综合楼在开发建设过程中建设、设计、施工、监理等有关企业及人员存在的违法违规问题，建议由江西省人民政府组织有关部门依法依规处理。

事故发生后，江西省人民政府立即组织开展安全隐患大排查、大整治行动和“拆牌、破网、清通道”专项行动，专门印发《关于进一步加强冷库全链条全生命周期安全监管的实施意见》（赣府厅发〔2024〕7号）。但鉴于江西省委、省政府对事故发生负有领导责任，需要高度警醒、深刻反思、改进工作，同时警示各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻学习领会习近平总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏制重特大事故发生，确保人民群众生命财产安全，建议江西省委、省政府向党中央、国务院作出深刻检查，并专题报告整改情况。

六、事故主要教训

（一）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上” 落到实处

习近平总书记反复强调，“人民至上、生命至上”，“人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的”。这要求想问题抓工作，统筹好发展和安全，都要时刻关注和解决人民群众身边的安全风险和问题隐患。近年来，多地发生的居民自建房坍塌，餐馆燃气爆炸，电动自行车起火，学校、医院和居民楼火灾等重特大事故，对人民群众安全感造成严重冲击，江西新余这起事故再次敲响了警钟。涉事建筑为居民小区综合楼，地下一层实际控制人明知该处是按人防工程申报但实际未验收的非法地下室，却随意多次出租改变用途，造成重大安全风险；佰烩香批发部作为个体工商户，未经任何报建审批就在居民楼下建冷库，埋下重大隐患；一些小

冷库为方便经营，多建在人口相对集中的商贸集散地，凝霜制冷公司在新余市建设的44家冷库也大都是这种情况，无任何资质并长期游离于监管之外；博弈教育作为教育咨询公司，擅自开展专升本培训，有关主管部门长期失管漏管。事故惨痛教训十分深刻，隐患排查整治必须确保覆盖每一个行业领域、每一家经营主体、每一个社会单元，不留死角盲区，真正让人民群众放心安心。

（二）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙

习近平总书记强调，“要做到‘一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示’。各地区和各行业领域要深刻吸取安全事故带来的教训，强化安全责任，改进安全监管，落实防范措施。”这起事故与河南安阳“11· 21”特别重大火灾事故、北京丰台“4· 18”重大火灾事故如出一辙，都是违规作业引发的；也与宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故一样，都有人员相对密集场所窗户被封堵的问题。这暴露出江西省、新余市和渝水区没有深刻吸取类似事故教训，没有采取针对性措施扎实开展消防安全隐患治理，最终给人民群众生命财产安全造成重大损失。别人的事故教训没有引以为戒，自己的教训也没有深刻吸取。 2023年12月，新余市仙女湖区一店铺发生亡人火灾事故，新余市对排查拆除商住场所外窗设置的金属栅栏、防盗窗网作出部署，但市区两级没有落实到位，问题隐患仍然长期存在。每一起事故的教训都是极其沉痛的，都应该成为改进工作的典型教材，各级党委政府和有关部门单位要自醒自励，千方百计想尽一切办

法，把教训转化为推进防范的有力措施，避免屡屡重蹈覆辙。

（三）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞

习近平总书记指出，“安全生产是民生大事，一丝一毫不能放松，要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作”。但有的地方认识不到位、工作不认真、责任不落实。有的为避免事后被追责问责，认为把本应该自己干的事推给别人就与自己无关，不会被追责了，日常工作相互推诿，不主动履职尽责；有的长期不履职，时间一长还真的以为不是自己的责任了；还有的工作中不认真不负责、不担当不作为。新余市人防部门对2021年排查出来的包括涉事建筑地下一层在内的67个不合格人防工程放任不管。新余市渝水区消防部门多次检查位于二层的宾馆，检查时必经过一层楼梯，竟对地下一层与一层之间没有按规范作防火分隔这一明显问题视而不见。“双随机、一公开”检查对象名录库严重失真，没有入库的就永远抽查不到，2020年3月以来，袁河消防救援大队一直未将博弈教育等6家经营主体纳入其中并进行抽查检查。新余市公安局渝水分局片面追求检查率，不顾辖区 “九小场所”实际数量弄虚作假，6年中确定的检查场所数量不足500家且一直固定不变，与事故发生后排查的底数有上万家的差距。每一起事故调查表明，没有捋不清的问题，没有查不清的责任，无论生产经营单位规模大小、有证与否，还是经营主体变更了多少次、问题存在了多少年，其对应的监管部门和责任都能查证查实。任何地方和部门单位都不能有侥幸心理，都必须以对

党和人民高度负责的态度、极端负责的精神，主动靠前履职到位，决不能安之若素、无动于衷。

（四）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故

中小微企业和个体工商户门槛低、体量大、分布广、涉及领域多，很多单位安全投入、安全培训、现场管理等安全基础水平较低，而这些单位所在的乡镇街道、城乡社区往往安全监管人员不足、专业能力欠缺，发现问题和解决问题的能力水平也较弱。 “弱上加弱”、“小马拉大车”，是当前安全生产工作的短板弱项，是基层面临的突出矛盾问题。这次事故中所涉及的小冷库、小施工、小培训、小宾馆等单位，都缺乏最基本安全管理能力，平时不知道该怎么管，事故发生后不会应急处置，乡镇街道监督管理能力又弱。涉事建筑所在的街道办事处辖区有“九小场所” 1700多家、工业企业30多家，却仅有6人负责安全生产、环保、市场、统计、消防、道路交通等诸多具体工作，一人身兼多职难以承担繁重的工作任务，且市区两级又缺乏工作指导、业务培训和专业监管，大量工作压给根本无能力承担的街道和网格员，实际造成基层安全监管落空。从近几年发生的一些重特大事故看，上述问题具有普遍性，若不能有效解决，就会小风险演变成大问题、小隐患酿成大事故，不仅严重威胁人民群众生命财产安全，还影响经济发展社会安全稳定大局。地方各级党委政府必须予以高度重视，着力从体制机制上提高基层末梢安全治理能力，不断夯实安全基础。

（五）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险

火灾时有发生，但如果应急避险做得充分，就不一定造成人员伤亡，更不一定造成群死群伤。包括此次事故在内的许多火灾事故均暴露出，一些地方和生产经营单位消防安全知识宣传教育、应急逃生技能培训、预案演练等工作不到位，从业人员和社会公众避险逃生能力不足，是被困人员关键时刻未能第一时间自救逃生和获救的重要因素。如能做好这些工作，就会最大可能减少伤亡。在这次事故中，被困在聚馨源宾馆的林某某在发现宾馆走廊到处是浓烟后，赶紧进入一个房间关好门开始自救，先用卫生间的水浸湿床单塞紧门缝，防止烟气进入，再打湿毛巾捂住嘴巴，并把窗帘拉下打结准备当逃生绳用，看到房内不再进烟“我整个人就比较镇定了”，接着打通电话等待救援，最后被消防员成功救出。据他讲，之前在一个建筑工地接受过消防知识培训，关键时刻用上了。博弈教育教室西侧安装的防盗网和东侧安装的广告牌，客观上成为影响人员逃生的重要因素，但安全意识也不可忽略。比如，教室第三排的学生陈某某发现烟气后，迅速冲出教室，跑向有亮光的东北侧阳台逃生。这给我们深刻的启示，安全知识和逃生技能教育培训何其重要，但很多地方安全宣传教育 “五进”（进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭）工作，没有“进去”、“进好”，与“人人讲安全、个个会应急”就差得更远了。这次事故中绝大多数参加专升本培训的学生没有接受过消防安全教育培训，也没有被组织参加逃生演练。这是地方各

级党委政府、相关部门单位和全社会都应深刻吸取的教训，一定要重视和加强安全教育培训，决不能当作可有可无的事。

七、事故整改和防范措施建议

（一）要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力

当前，安全生产基础整体上仍较薄弱，传统风险和新增风险并存，安全生产形势的复杂性、严峻性、长期性依然突出。尤其是疫情平稳转段后，经济结构性问题、周期性矛盾交织叠加，给安全生产带来许多不确定性因素。各级领导干部要学深悟透践行习近平总书记关于安全生产重要论述，强化风险意识、底线思维，切实增强“时时放心不下”的责任感，切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，努力以自身工作的确定性应对形势变化的不确定性。群众问题无小事，要坚持以人民为中心的发展思想，统筹好发展和安全，像类似专升本培训这样的社会需求，不能简单化、一刀切式地禁，也不能放任不管，关键是要加强规范化管理，既要支持帮助基层单位和人民群众广开生产经营发展门路，又要保障其安全无忧。也正因为群众安全意识和基层工作基础相对较弱，更需要地方各级党委和政府花更多的心思、用更大的气力抓紧做实，以防万一。要深刻吸取本次事故及同类事故反复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，揪出人民群众身边的风险隐患，做到基数清、情况明、措施实，“事事心中有底”，逐个地区、逐个领域和单位层层压紧

压实安全责任，直到每个社区和经营网点，织密安全保障网。要精准发力加强重点行业领域的系统治理，加快推动公共安全治理模式向事前预防转型，完善安全生产体制机制，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

（二）要加强冷库全链条全生命周期安全管理

各地区和有关部门单位要综合分析这起事故和近年来涉及冷库火灾事故暴露出来的突出问题，围绕“一件事”全链条监管，系统加强冷库规范化管理。准入环节，要统筹开展涉及冷库的各类建筑的立项、规划、选址、建设等审批许可工作；抓紧修订相关制度规定，明确禁止在居住建筑（商住楼、住宅、公寓）、教育建筑、人防工程及其地下空间新改扩建冷库（含装配式冷库）。施工环节，要抓紧修订《冷库设计标准》、《冷库安全规程》、《冷库施工及验收标准》等标准，确需使用聚氨酯泡沫填缝剂的，要明确喷填完成间隔时间、易燃气体浓度安全阈值；明确施工工艺、工具及服装的防静电措施，规范聚乙烯薄膜的铺设方式，防止发生静电放电；明确地面保温材料燃烧性能不应低于B1级（难燃）。要加强施工现场管理，设置强制通风措施、可燃气体检测报警仪、视频摄像，实时监测施工现场易燃气体浓度，动态监控作业行为。使用环节，要督促冷库业主落实安全生产主体责任，严格落实安全操作规程，加强现场管理。在维修和报废拆除时，要重点加强动火作业管理。监管环节，各地区要深刻吸取这起事

故教训，明确冷库等各类建设工程安全监管职责，督促有关部门按照“谁主管谁负责”的原则，加强监督检查，发展改革等部门负责新改扩建冷库项目的立项批复（备案），自然资源部门负责冷库项目用地、工程规划管理工作，住房城乡建设部门负责核发施工许可并履行施工安全监管职责，民政、交通运输、农业农村、商务、卫生健康、应急管理、市场监管等部门负责相关行业领域冷库使用安全监管。对包括冷库在内的限额以下工程安全监管，要厘清职责边界，健全完善相关部门和乡镇街道的协作配合机制，加强日常监督管理。

（三）要强化多业态混合经营等重点场所安全管理

多业态混合经营场所往往共存于一个建筑体内，“九小场所” 比较集中，人员比较密集，综合性风险大，一个点上出事就容易导致风险外溢，祸及其他、扩大险情，涉事建筑就属于这种情况。国家层面要制定出台多业态混合经营场所安全管理规定，明确相关管理要求；进一步厘清“九小场所”监管职责边界，避免发生推诿扯皮。要修订旅馆业治安管理有关办法，进一步完善办理特种行业许可证申领、变更、注销、吊销、撤销事项的程序、条件等相关规定。要修订《建筑防火通用规范》，增加多业态混合经营场所有关疏散和救援的规定，确保紧急情况下能够有效逃生和救援。要明确各业态所属的行业领域，落实相应部门监管职责，把安全责任措施压紧压实到具体场景、具体点位、具体人员。要对多业态混合经营场所及所在建筑进行排查、分类处置，深入细

致开展消防安全检查，及时发现未经规划许可、未经消防验收（备案）或验收（备案抽查）不合格擅自投入使用、不具备消防安全使用条件、违规设置影响逃生和灭火救援障碍物等问题。要及时摸排消防安全重点单位和“九小场所”并更新名录，加强动态监管。要大力推广在人员集中区域、疏散通道附近安装“一键报警” 装置，实现一键按下，全楼报警、全员响应。要建立部门信息共享机制，防止后续行业管理、业务监管和属地管理出现漏洞。

（四）要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治

当前，全国正在组织开展安全生产治本攻坚三年行动，要吸取这起事故教训，求真务实、真抓实干，紧盯重点行业领域、聚焦关键环节，敢于动真碰硬，精准发力、重拳除患，坚决避免整治浮于表面，真正从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要及时更新“双随机、一公开”检查对象名录库，明确全覆盖检查的时限要求，防止查不到、管不到，要加强研究分析、分类管理，切实增强消防监督检查的科学性、针对性和实效性。要将治理整顿“九小场所”安全问题作为一项常态化长期性任务，把打通生命通道等作为重中之重，有效解决安全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、违规设置防盗网和广告牌等问题隐患。要出台人防工程和普通地下室使用维护管理相关规定，健全人防工程与地上主体建筑审批监管衔接机制，明确纳入人防工程建设但又达不到人防工程标准的地下空间处理流程和管理部门，并尽快研究解决历史遗留问题。要全面排查专升本等

社会各类成人教育培训机构，抓紧研究细化规章制度，加强规范管理。

（五）要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力

要认真贯彻落实即将印发的《关于进一步提升基层应急管理能力的意见》，根据地区人口数量、经济规模、灾害事故特点、安全风险程度等因素，配齐配强应急救援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，依法开展监督检查。要加快推动基层专兼职应急救援力量建设和装备配备，加强与有关部门的协调联动和对中小企业的消防安全工作帮扶，提升基层应急能力。要指导帮助基层编制简明实用的应急预案，加强对经营场所业主和员工、宿舍管理员、医护人员和护工、物业人员、保安员、基层执法人员和网格员、教职工和学生等重点人群的预案培训，各类生产经营单位、医院、社区和学校（培训机构）每年至少要组织一次应急演练，着力提升疏散逃生能力。要对生产经营单位实施分级分类监管，一个单位明确一个层级，防止监管职责全部压给乡镇街道。要扎实推进安全宣传教育“五进”，大力培养社会消防志愿者，加强典型案例警示教育，普及安全知识技能，真正做到 “人人讲安全、个个会应急”。要健全完善“社会群众举报+企业员工报告”安全隐患监督体系，筑牢安全防范人民防线。