附件4 档案编号：

职业病危害因素监测与检测评价档案

（ 年度）

用 人 单 位：

职业卫生管理负责人：

联 系 电 话：

电 子 邮 箱：

目 录

1．生产工艺流程

2．职业病危害因素检测点分布示意图

3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）

（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

6．职业卫生技术服务机构资质证书

7．职业病危害因素检测评价合同书

8．职业病危害检测与评价报告书

9．职业病危害因素检测与评价结果报告

表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表

设备、材料、化学品名称	可能产生的职业病危害因素名称	使用车间和岗位	生产、供货单位
设备
材料
化学品

编制：　　 　 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日

说明：化学品毒性资料及预防策略附后

表4-2 接触职业病危害因素汇总表

序号	岗位	职业病危害因素名称	危害 来源	接触方式 （定点/巡检）	接触职业病危害		工程防护设施	个体防护用品
					总人数	女工数

编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日

表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表

车间

职业病危害因素名称

监测周期

监测点数

监测结果范围

合格率 (%)

职业接触限值

监测人员

编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日

职业病危害因素检测与评价结果报告

＿＿＿＿安全生产监督管理局：

我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。

附件：检测评价报告书

单位（盖章）

年 月 日