附件6 档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单 位：

姓 名：

性 别：

建档时间：

目 录

1．劳动者个人信息卡（表6-1）

2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）

3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）

4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5．其他职业健康监护资料

表6-1   劳动者个人信息卡

档案号：

姓名			性别					照片
籍贯			婚姻
文化程度			嗜好
参加工作 时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间		工作单位			工种	接触职业病危害因素			防护措施
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
既往病史
疾病名称	诊断时间			诊断医院			治疗结果			备注
	年 月 日
	年 月 日
	年 月 日
	年 月 日
职业病诊断
职业病名称	诊断时间			诊断医院			诊断级别			备注
	年 月 日
	年 月 日
	年 月 日

表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名： 档案号：

岗位

检测时间

检测机构

职业病危害因素名称

职业病危害 因素检测结果

防护措施

备注

表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况

劳动者姓名： 档案号：

检查日期

检查种类

检查 结论

检查机构

岗位

人员处理情况

本人 签字

现场处理情况

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；

3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；

4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”